Введение.
Грудь - символ материнства, женственности и сексуальности женщины. Ее потеря разрушает самовосприятие и поддерживает память о раке. Чем моложе пациентка, тем выше ее стремление реконструировать грудь - этого добиваются 90 % подвергнутых мастэктомии (удалению железы) моложе 40 лет. В возрасте 40-50 лет такое желание выражают 55% пациенток, а в группе 60-70 лет - всего 15 %. Трудности в подборе одежды после мастэктомии испытывали 40 % женщин моложе 65 лет и лишь 9 % -старше.
Реконструкция груди (РГ) может потребоваться и после е удаления по поводу тяжелого мастита, и при аплазии одной из желез.
к содержанию
Подходы к реконструкции.
В настоящее время существуют 2 принципиально разных подхода к РГ: ношение наружного протеза и хирургический метод.
к содержанию
Наружные протезы.
Обычно чем старше женщина, тем чаще она прибегает к ним. В связи с разнообразной формой груди добиться полной симметричности здесь очень сложно, тем более учитывая птоз сохранной железы. Хотя протезы постоянно совершенствуются (существуют прилипающие, наиболее приемлемые), банк таких протезов должен насчитывать сотни единиц для достижения удовлетворительного результата. Протез должен соответствовать форме (что недостижимо при птозе сохраненной железы), весу с учетом лимфатического отека конечности, плотно прилегать к телу, не должен мешать, вызывать неприятные ощущения; необходим подбор бюстгалтера.
Хотя ситуация значительно упрощается при редукционной маммопластике сохранной железы, все перечисленные неудобства и объясняют выбор женщинами хирургического метода РГ.
к содержанию
Хирургический метод.
Подразумевает эндопротезирование, использование собственных тканей или их сочетание. Со схемами, объясняющими эти методы, можно познакомиться здесь.
Различают немедленную и отсроченную реконструкцию. Немедленной называется реконструкция, выполняемая сразу после удаления груди.
к содержанию
Эндопротезирование.
Перед ним необходимо создание полости для эндопротеза при помощи экспандера (что может быть произведено как на грудной клетке в месте расположения протеза, так и, например, на спине, поместив экспандер под широчайшую мышцу). Достигнув определенного объема экспандер заменяется на протез, или растянутый лоскут перемещается с последующим помещением под него протеза.
Преимуществом метода является малая травматичность, недостатками высокая частота развития капсулярных контрактур, выраженность болевого синдрома, эстетическая нецелесообразность, так как протез с имплантатом стоит очень высоко и надо сильно подтягивать другую железу, постоянство формы и объема, в отличие от лоскута собственных тканей, невозможность компенсировать дефицит объема в соседних зонах, практически недостижимая симметрия с другой грудью а также типичные недостатки протезов (возможность разрыва, кальцификации, диффузии геля).
Протезирование показано у женщин не старше 65 лет, не согласных на большую операцию, последствия в виде шрамов в местах взятия лоскутов.
к содержанию
Реконструкция собственными тканями.
Типичными чертами постмастэктомического синдрома (синдрома после удаления груди) являются западение в подключичной области, недостаток тканей и грубая деформация контура передней стенки подмышечной впадины, резко контурирующие спереди ребра, широкий атрофичный рубец, пораженная в результате лучевой терапии кожа, атрофия широчайшей мышцы спины, лимфатический отек верхней конечности умеренной степени. Наиболее полно их нивелирует РГ собственными тканями.
Сегодня женщины все больше предпочитают реконструкцию собственными тканями, поскольку такая грудь наиболее стабильна и выглядит естественно без применения инородных материалов.
В работах, посвященных восстановлению груди описаны верхний и нижний ягодичные лоскуты, поперечный лоскут нежной мышцы и другие, однако они используются лишь при невозможности взятия TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle, лоскут с передней стенки живота) лоскута как наиболее приемлемого.
Преимуществами РГ с помощью TRAM лоскута являются (1) наиболее естественная форма, наибольшая симметричность, сопутствующие изменения объема, (2) абдоминопластика, (3) возможность любой косметической доработки, (4) отсутствие недостатков протезов. Однако существуют и недостатки: травматичность операции, длительный послеоперационный период, проблемы, связанные с абдоминопластикой, возможность различных осложнений.
TRAM лоскут может быть свободный, когда он полностью отделяется от стенки живота и перемещенный, когда остается ножка, содержащая питающие сосуды. В последнем случае лоскут проводится на грудную клетку через сформированный тоннель.
Торакодорсальный лоскут (лоскут со спины, в том числе с предварительной постановкой экспандера) целесообразно использовать у слишком тучных женщин, при хронических обструктивных болезнях легких, у заядлых курильщиков, при отсутствии достаточного количества ткани на животе (чаще у молодых пациенток), при шрамах на животе.
к содержанию
Операция.
Описываем восстановление груди TRAM лоскутом, как наиболее частое и успешное в мире.
Анестезия общая, за человека дышит аппарат. Длительность операции 4-5 часов.
Предоперационная разметка наносится на нижней половине живота.
С передней стенки живота берется лоскут, содержащий кожу, подкожную клетчатку, фасцию и кусочек мышцы. Питающие его сосуды тщательно оберегаются. Затем лоскут либо перемещается на предварительно подготовленное операционное поле на грудной клетке, либо после полного отделения от материнского места переносится на грудную клетку, где его сосуды сшиваются с рядом идущими. Затем лоскут моделируется по форме и размерам. Устанавливаются дренажи. Раны на грудной клетке ушиваются. Кожножировой лоскут отделяется от апоневроза брюшной стенки, как при абдоминопластике. Затем рана на животе ушивается.
к содержанию
После операции.
Нахождение в больнице 5-7 дней. Назначаются обезболивающие, антибиотики, сосудорасширяющие препараты внутривенно, по показаниям переливаются препараты крови. Производятся перевязки. Швы снимаются через 2-3 недели.
Через полгода, когда форма лоскута окончательно установится, возможна ее коррекция, а также реконструкция соска и ареолы.
Для повышения эстетического результата сохранная грудь подвергается редукции, подтяжке, увеличению.
Восстановление сосково-ареолярного комплекса обеспечивает очень существенный косметический и психологический эффект.
Возвышение соска восстанавливается трехлепестковым (в виде трилистника) дермальным лоскутом, лоскуты которого сшиваются между собой, формируя возвышение.
Ареолярный кружок восстанавливается используя ткань другой ареолы в ходе редукционной маммопластики, кожу или татуировкой. Применявшиеся ранее участки кожи из больших половых губ, внутренней поверхности бедра сейчас используются реже.
С нашими результатами Вы можете познакомиться здесь.
При TRAM пластике могут возникать некоторые осложнения. Ранними являются – кровотечение, гематома, лимфорея, краевой некроз лоскута, некроз всего лоскута, липонекроз, расхождение краев раны; поздними – слабость апоневроза передней брюшной стенки.
к содержанию
Выводы.
1. Каждая женщина, пожелавшая восстановления груди должна получить его.
2. Наружные протезы не удовлетворяют предъявляемым к ним требованиям.
3. РГ не препятствует химио- и лучевой терапии и диагностике рецидивов рака.
4. РГ собственными тканями - наиболее приемлемый метод. TRAM лоскут – наиболее подходящий лоскут для РГ.
5. Использование эндопротезирования и других лоскутов показано при невозможности или опасности взятия TRAM лоскута с учетом пожеланий женщины.
6. Свободный TRAM лоскут – наиболее надежный и выгодный в эстетическом плане.
7. Осложнения при TRAM пластике не редки, однако редко приводят к ощутимым потерям.
8. Одной операцией редко можно достичь полной симметричности, поэтому производят маммопластику сохранной груди а также другие корригирующие операции. Нередко женщины от них отказываются.
к содержанию
В нашем Центре Вы получите подробные ответы и рекомендации по этому и другим разделам пластической хирургии. Будем рады видеть Вас. Мы может изменить Вашу внешность!!!
Следите за нашими публикациями. Мы ответим на Ваши вопросы. Тема следующей - абдоминопластика.
Хирург Центра, консультант Diva.by
Дмитрий Батюков
